Van binnen naar buiten: over psychofarmaca bij kinderen

'Andrès Martin, de Amerikaanse kinderpsychiater uit New Haven, stelde in 2011: ‘How you are with your patients in your office is a model for how you’d like them to be conducting their interpersonal relationships outside the office’. Hij doelde daarbij op de ideale manier van vormgeving van zorgvuldige, medicamenteuze behandeling van kinderen met ernstige, kinderpsychiatrische problematiek.

Sinds 20 jaar wend ik in overigens multimodale behandelingen psychofarmaca aan bij kinderen met autisme, ADHD, tics, gedragsproblemen, angst, dwang en psychose. Zij zijn niet alleen behept met deze, in de setting waar ik werk, dikwijls ernstige problematiek, maar zijn ook vastgelopen in hun ontwikkeling, thuis, op school of in hun vrijetijdsactiviteiten.

In de vroege jaren negentig van de vorige eeuw was inzet van een psychofarmacon in de kinderpsychiatrie in de meeste landen van  Europa een relatieve zeldzaamheid. Behandeling bestond vooral uit gedragsmatige - en psychosociale interventies. Vanaf de eeuwwisseling is er sprake van een flinke toename van het aantal prescripties van vooral methylfenidaat, maar ook van het tweedegeneratieantipsychoticum risperidon. Geleidelijk aan is er in de samenleving, in de media en bij ouders inmiddels weer sprake van toenemende weerstand ten aan zien van inzet van dit soort geneesmiddelen. Terecht is men bezorgd o.a. met betrekking tot overdiagnose en overbehandeling, maar ook ten aanzien van effecten op het zich ontwikkelende brein, de effectiviteit, tolerantie en bijwerkingen van de verschillende middelen op lange termijn en de gevolgen, die het afbouwen van een geneesmiddel later kunnen hebben.

Daarom is het van groot belang, dat de kinderpsychiater, die farmacotherapie aanwendt en de collega’s, waarmee hij samenwerkt, optimaal en up-to-date geïnformeerd zijn met betrekking tot de mogelijke effectiviteit, de bijwerkingen en de interacties van de toegepaste psychofarmaca. Zo was het bij de recente introductie in Nederland van het anti-ADHD-middel guanfacine direct van belang, dat voorschrijvers op de hoogte waren van het eetlustbevorderend effect van het middel, daar gewichtstoename, die in het begin van een farmacotherapeutische interventie optreedt, vaak moeilijk ongedaan gemaakt kan worden.

Ondanks de tijdsdruk, waaronder tegenwoordig, met name ook door de verandering van financiering, in de kinderpsychiatrie wordt gewerkt, blijft het bij de overweging van inzet van een geneesmiddel van groot belang, het oude adagium van zorgvuldige diagnostiek met inachtneming van raadpleging van verschillende informanten, van de consequenties van ontwikkelingspsychopathologie en van circulaire causaliteit, hoog te houden. Er wordt met de beschrijvende diagnose in de hand één doelsymptoom gekozen, waarop het geneesmiddel gunstige invloed kan uitoefenen. De mogelijke effectiviteit wordt in de communicatie met ouders en kind niet overdreven, maar meer als ‘steun in de rug’ aangeduid, altijd vanuit de gedachte het gezin te helpen om ontwikkeling maximaal te faciliteren. Er wordt gewerkt met geneesmiddelen, die natuurlijk ook een  placeboeffect genereren, maar die farmacologisch bewezen effectief zijn ten aanzien van bijv. irritabiliteit: de frequentie en ernst van driftbuien. Creatief wordt een kindvriendelijk registratiesysteem vormgegeven van het betreffende doelsymptoom. Effect, bijwerkingen en somatische gegevens worden tijdens de behandeling nauwgezet geregistreerd en geïnterpreteerd.

Elk half jaar wordt nagegaan, of de ontwikkeling van het kind dusdanig gunstig verloopt, dat afbouw van medicatie overwogen kan worden. Sommige middelen kunnen acuut gestaakt worden, van andere dient de dosis heel geleidelijk verlaagd te worden. Altijd worden ouders en kind uitgebreid geïnformeerd rond verwachte effecten hierbij, met inachtneming van het noceboeffect.
​​​​​​​
De psychofarmacotherapie wordt in onze setting gekoppeld aan een vorm van psychotherapie of training. Er vindt veel talige uitwisseling plaats met kinderen, ouders en gedragswetenschappers ten aanzien van de gemeenschappelijke behandeldoelen op verschillende ontwikkelingslijnen.
Dat maakt het werk bijzonder inspirerend en zinvol, met de woorden van Martin in het achterhoofd.'

Godfried Marijnissen is kinder- en jeugdpsychiater. Hij werkt bij Youz, Ambulant Leiden, voormalig Lucertis. Zijn belangstelling gaat met name uit naar psychofarmacologie, dimensionele diagnostiek, neurobiologie, genetica en neuro-imaging. Hij is (mede)auteur van diverse publicaties op deze terreinen.