Psychopaten behandelen - wie durft?

Gewelddadig, gewetenloos en grenzeloos in hun narcisme. Meedogenloos, manipulatief en nietsontziend. En zonder enig verantwoordelijkheidsgevoel in staat tot de meest gruwelijke delicten. Het rijtje kenmerken kan nog veel langer. Maar kort door de bocht is dit wat de meeste mensen opsommen over psychopaten.

Vanuit de media en tv-series kennen we ze als verkrachters, kindermisbruikers en seriemoordenaars; een buitencategorie van gevaarlijke en gestoorde criminelen die we het liefst voorgoed opsluiten. Want iets verderop in datzelfde bekende rijtje hoor je ook steevast dat psychopaten altijd opnieuw de fout in gaan, onverbeterlijk en onbehandelbaar als zij zijn. Maar juist dat is een misvatting, onderstreept forensisch psycholoog Kasia Uzieblo in haar onlangs verschenen boek ‘Psychopaten, wie zijn ze? Misvattingen en dwalingen over psychopathie’.

Krachtig tegengeluid

Al twintig jaar doet prof. dr. Kasia (Katarzyna) Uzieblo onderzoek naar psychopathie; als professor in de forensische en criminologische psychologie aan de Vrije Universiteit Brussel, en hier in Nederland als senior onderzoeker bij de Van der Hoeven Kliniek, een tbs-kliniek in Utrecht. Bij de RINO Groep deelt ze onder meer haar kennis in de training ‘Diagnostiek van psychopathie: training in de PCL-R’.

Zelf gebruikt Uzieblo de term psychopaat eigenlijk nooit vanwege het stigmatiserende karakter ervan en de suggestie dat het om een andere soort ‘onmensen’ zou gaan; liever heeft ze het daarom over personen met een hogere mate van psychopathie. [Met deze kanttekening wordt hieronder omwille van de leesbaarheid soms echter toch de term psychopaat gebruikt].

In gesprek met journalisten, psychologen, magistraten en rechters stuit de forensisch psycholoog steeds weer op dezelfde ideeën over psychopaten die criminele feiten hebben gepleegd. Dat behandeling van deze personen zinloos zou zijn omdat zij toch recidiveren, en levenslange detentie dus eigenlijk de enige realistische optie is. Of erger: dat zij door behandeling zelfs gevaarlijker en doortrapter zouden worden. ‘Heel frustrerend!’, vindt Uzieblo. Reden genoeg voor een krachtig tegengeluid.

‘In grote zaken die de media halen, zie je vaak dat deze omstandigheden worden weggelachen, genegeerd of zelfs als ongeloofwaardig worden afgedaan. Natuurlijk valt hun gedrag niet goed praten door te wijzen op hun traumatische jeugd. Toch is het van belang stil te staan bij de impact daarvan op de ontwikkeling van de persoonlijkheid. Naast genetische en neurobiologische oorzaken verhoogt vroegkinderlijk trauma namelijk het risico op het ontwikkelen van psychopathie. Hierdoor staan wij nu voor de vraag welke rol traumabehandeling kan hebben op de ontwikkeling van psychopathie en het terugdringen van recidive bij deze populatie.’

Conceptuele verwarring

Dat er veel misvattingen bestaan over psychopathie heeft volgens Uzieblo onder meer te maken met de gebrekkige definitie daarvan. In de DSM-5 wordt het niet als afzonderlijke persoonlijkheidsstoornis erkend. En wat er in dit handboek over psychopathie staat, zorgt volgens haar alleen maar voor meer conceptuele verwarring. Want daar wordt het haast gelijkgesteld aan de antisociale persoonlijkheidsstoornis. ‘Bij psychopathie gaat het toch echt om een ander persoonlijkheidsconstruct. Daarbij is niet alleen het antisociale, impulsieve gedrag opvallend, maar is er ook sprake van afwijkingen op het affectieve en interpersoonlijke vlak. Denk aan gebrekkige empathie en het ontbreken van berouw, en aan oppervlakkige charme en manipulatief gedrag.’ 

Om deze stoornis toch te kunnen vaststellen, ontwikkelde Robert Hare de Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R). Met dit instrument kunnen klinische professionals aan de hand van twintig items vaststellen in welke mate er sprake is van psychopathie. 

‘Geen enkel instrument is perfect. Toch is dit het meest betrouwbare en valide instrument dat we hier momenteel voor hebben’, zegt Kasia Uzieblo. ‘In de PCL-R ontbreekt volgens sommige experts bijvoorbeeld een item dat specifiek gaat over gebrek aan angst, terwijl dat een basiskenmerk van psychopathie is. Daarnaast kent het instrument ook enkele praktische beperkingen. Je hebt bijvoorbeeld veel dossierinformatie nodig om sommige vragen afdoende te kunnen beantwoorden. Zo moet je liefst vanuit verschillende bronnen zicht krijgen op iemands verleden om te achterhalen of er bijvoorbeeld ook op jonge leeftijd al gedragsproblemen waren. Dat is zeer tijdrovend en soms niet meer te achterhalen. Hetzelfde geldt voor het in kaart brengen van het strafblad. Hierdoor lukt het lang niet altijd om al de benodigde informatie over iemands voorgeschiedenis te verzamelen.’

Mensenwerk

Om het plaatje toch zo compleet mogelijk te krijgen, gaat het afnemen van de PCL-R liefst gepaard met een gesprek. Kasia Uzieblo voert deze interviews bij voorkeur samen met een collega om tot een zo objectief mogelijke beoordeling te komen. ‘Ik neem hierbij alle dossierinformatie altijd als uitgangspunt. Maar ‘t blijft mensenwerk’, relativeert ze.

Smakelijk lachend vertelt ze hoe ook zij ooit werd geïmponeerd door zeer charmant gedrag en complimenten. ‘Ik heb altijd geleerd dat je extra moet opletten zodra je een te positieve indruk van iemand krijgt en denkt: wat een fijn gesprek. In deze sector moet je altijd alert zijn op zulke signalen. Want cliënten die al langer in dit circuit meedraaien, weten precies dat ze bijvoorbeeld empathisch moeten overkomen. Maar gaandeweg het gesprek, zie je vaak dat ze dat niet volhouden of toch een kort lontje blijken te hebben.’

Toerekeningsvatbaar?

Het belangrijkste doel van een PCL-R-onderzoek is zicht krijgen op de mate van de persoonlijkheidsstoornis, met daarbij individuele aanknopingspunten voor het vervolg. ‘Zo kun je tijdens de behandeling je stijl aanpassen en aansluiten bij de kenmerken van deze ene persoon’, legt Uzieblo uit. ‘We weten bijvoorbeeld dat mensen die hoger scoren op de PCL-R het moeilijk vinden om lange termijn doelen voorop te stellen. Ook heeft het vaak niet zoveel zin om uitgebreid met hen in te gaan op emoties en empathie. Want vaak zijn zij hier heel gebrekkig in en is dat bij volwassenen nauwelijks meer te veranderen.’

Een PCL-R kan echter ook worden afgenomen in het kader van een gerechtelijk vooronderzoek. Maar in hoeverre is een PCL-R-score relevant voor het bepalen van de straf? ‘Dat is inderdaad een belangrijke vraag’, zegt de forensisch psycholoog. ‘De PCL-R wordt zeer vaak als risicotaxatie-instrument ingezet, terwijl het instrument daar eigenlijk niet voor ontwikkeld is. Feit is wel dat hogere PCL-R scores gerelateerd zijn aan hogere recidivecijfers, zeker als het gaat om recidive in algemeen en gewelddadig delictgedrag. Maar de PCL-R blijkt minder goed te zijn in het voorspellen van gedrag op langere termijn en het inschatten van de kans op seksuele recidive.’

Maar hoe je ’t ook draait of keert, je kunt nooit met 100% zekerheid zeggen of iemand opnieuw in de fout zal gaan of niet. Zelfs niet bij iemand met een hogere PCL-R score. Menselijk gedrag blijft nu eenmaal moeilijk te voorspellen.’

Effectieve behandelingen?

Hamvraag blijft: welke effectieve behandelopties zijn er voor patiënten met psychopathie? En hoe kun je tijdens de behandeling het beste omgaan met deze patiëntengroep? Uzieblo weet dat veel klinische professionals hier vragen over hebben. ‘Zeker bij ggz-professionals die voor het eerst met forensische patiënten te maken krijgen, is de handelingsverlegenheid groot. Daarom werk ik nu bij de Van de Hoeven Kliniek aan het ontwikkelen van praktisch bruikbare handvatten, waarmee behandelaren bijvoorbeeld manipulatief of leugenachtig gedrag beter kunnen begrenzen.’

De forensisch psycholoog is voorzichtig optimistisch over het effect van behandeling. ‘De recidive bij volwassenen met psychopathie schommelt tussen de 40 en 50%. Dat is hoog, maar dus geen 100% zoals nog vaak wordt gesuggereerd. Met adequate behandelprogramma’s (gestoeld op de Risk-Need-Responsivity (RNR) principes en cognitieve gedragstherapie) kun je dit recidivepercentage verder verlagen. Canadees onderzoek wijst bijvoorbeeld uit dat personen die hoog scoren op psychopathie veel baat hebben bij onder meer het tegengaan van middelenmisbruik en het leren beheersen van impulsiviteit. Als zij door behandeling meer grip krijgen op dit soort risicofactoren wordt hun recidive vergelijkbaar met die van personen die veel lager scoren op psychopathie. Behandeling blijkt dus echt effectief; dus waarom zetten we daar niet veel meer op in?!’

Best practices

Het is een retorische vraag. Vooralsnog zitten in België de meeste psychopaten in detentie zonder behandeling, met alle mogelijke risico’s van dien als zij eenmaal vrijkomen, waarschuwt Uzieblo. Er komen weliswaar nieuwe klinieken bij, en ook de forensische zorg professionaliseert steeds verder. Maar desondanks blijft bij onze zuiderburen de toegang tot zorg voor deze patiënten uiterst beperkt, juist vanwege hun hoge PCL-R-score. ‘En hoewel men in Nederland op dit terrein al verder is, hoor ik ook van Nederlandse collega’s dat zij gefrustreerd raken door dat hardnekkige misverstand over de geheel onbehandelbare psychopaat. Nogmaals, daar is geen enkel wetenschappelijk bewijs voor! Daarnaast speelt hierbij ook mee dat behandelaren zich niet altijd voldoende toegerust voelen. Daarom blijven we best practices verzamelen om meer professionals te ondersteunen bij het begeleiden en behandelen van deze uitdagende patiëntengroep.’